תביעות סיעוד מול חברות הביטוח
תביעות ביטוח
ביטוח סיעודי נותן מענה לאנשים שבשל מצבם הבריאותי הפגום
(בין אם נפגעו בתאונה או בגלל גילם המתקדם)
זקוקים לעזרה בביצוע פעולות בסיסיות ביום-יום. שירותי סיעוד כאלו עולים כסף, לעתים מדובר במטפל או מטפלת אשר נמצאים עם אותו אדם רוב שעות היממה וכאן עולה חשיבותה של הפוליסה של הביטוח הסיעודי המאפשרת למבוטח לקבל קצבה חודשית אשר תממן את ההוצאות האלה, זאת בנוסף לאפשרות לרכוש ביטוח סיעודי בקופת החולים ולגמלת סיעוד עבור הזכאים.
הכיסוי בביטוח סיעוד פרטי
מבוטח זכאי לתשלום תגמולי הביטוח אם קורה לפחות אחד משני האירועים הבאים:
• מצב בריאות ותפקוד ירודים בשל "תשישות נפש" שנקבעה על-ידי רופא מומחה בתחום.
• מצב בריאות ותפקוד ירודים, כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, כך שהמבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו, לפחות 50% של כל פעולה מתוך שלוש פעולות הכלולות בשש פעולות בסיסיות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים (עשיית צרכים) או להתנייד. פעולות הידועות כמבחן ADL.
• קיימות פוליסות מקלות ומטיבות עם המבוטח, המאפשרות למבוטח להיות מוגדר כסיעודי גם כאשר הוא אינו מסוגל לבצע רק שתיים מתוך שש הפעולות שפורטו לעיל, ובלבד שאחת מהן הינה אי-שליטה על סוגרים.
תגמולי ביטוח
תגמולי הביטוח בפוליסות סיעוד ניתנים כגמלה חודשית באחת מהדרכים הבאות:
• פיצוי, כלומר סכום כסף הניתן ישירות למבוטח.
• שיפוי, כלומר סכום כסף המושב למבוטח כנגד תשלום שהוא ביצע לנותן שירות, או לעתים משולם ישירות לנותן השירות.
• מתן שירות, כלומר טיפול הניתן ישירות למבוטח על ידי נותן שירות מטעם חברת הביטוח.
• מבוטח זכאי לגמלת סיעוד, החל מהמועד בו הוגדר כסיעודי על-פי תנאי הפוליסה ובתום תקופת המתנה. זאת למשך תקופת תשלום תגמולי הביטוח, וכל עוד המבוטח עונה על הגדרת מקרה הביטוח. תקופת תשלום תגמולי ביטוח היא תקופת הזמן בה מתחייבת חברת הביטוח לשלם למבוטח גמלת סיעוד חודשית, בהתאם לבחירה של המבוטח בעת רכישת הפוליסה. כלומר, מי שעונה להגדרת מקרה ביטוח, זכאי לסכום כספי חודשי בהתאם למספר החודשים שנקבעו בפוליסה.
• המבוטח יכול לבחור את משך תקופת תגמולי הביטוח בהתאם לרצונו, צרכיו ויכולותיו הכלכליות. כך למשל, קיימות פוליסות שבהן תקופת תשלום תגמולי הביטוח היא לזמן מוגבל, בדרך כלל למשך 36, 60 או 96 חודשים, בעוד שפוליסות אחרות מעניקות תגמול למשך כל חייו של המבוטח, וכל עוד הוא עונה על הגדרת מקרה הביטוח.
• במהלך תשלום תגמולי הביטוח, המבוטח אינו נדרש לשלם פרמיה עבור הביטוח.
• יצוין כי חברת ביטוח רשאית לבדוק מעת לעת האם המבוטח עדיין עונה להגדרת מקרה הביטוח, וזאת גם לאחר שהמבוטח החל לקבל את תגמולי הביטוח.
חשוב לדעת!
• בחינת הזכאות נעשית על ידי חברת הביטוח, כך שייתכנו מקרים בהם המבוטח מוכר כסיעודי על ידי גוף אחר
(למשל ביטוח לאומי) אך לא יוכר כסיעודי בחברת הביטוח.
• חברת הביטוח רשאית לבדוק מעת לעת אם המבוטח עודנו עומד בקריטריונים לסיעוד, ואם נמצא שאינו עומד בהם עוד, היא רשאית להפסיק לשלם את תגמולי הביטוח.
• במקרים שבהם חברת הביטוח מסרבת לממן טיפול סיעודי, ניתן לערער באמצעות פנייה לחברת הביטוח, ולאחר מכן בפנייה לבית המשפט.
• אדם שהפך סיעודי יכול לתבוע את חברת הביטוח עד 3 שנים מהמועד בו הפך לסיעודי.
• מומלץ לבדוק את האפשרות לרכוש ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד של קופות החולים.
• סירוב לשלם תגמולי ביטוח על רקע "מצב רפואי קודם" יהיה בתוקף למשך שנה בלבד מיום ההצטרפות כאשר המבוטח מתחת לגיל 65 , ולמשך חצי שנה בלבד כאשר המבוטח מעל גיל 65